Szczepienie COVID 19 Formularz

Ankieta mająca na celu zebrani listy chętnych do szczepienie przeciwko COVID19 w Przychodni Prognostic ul. Kilińskiego 4, 44-193 Knurów
*Wymagane
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko
Field is required!
Nr Telefonu:
Numer telefonu
Field is required!
Mobilność:
  • - Wybierz -
  • Jestem w stanie przyjechać do przychodni
  • Nie jestem w stanie przyjechać do przychodni
- Wybierz -
Field is required!
Wiek:
Field is required!
Miejsce zamieszkania:
Field is required!
Pole jest wymagane